Направление на лечение: эксперты ОМС отвечают

Вопрос о направлениях на лечение и диагностику вызывает немало вопросов. Пациенты часто интересуются – действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и всегда ли оно  должно быть оформлено по форме 057/у-04. Эксперты ОМС разъясняют,  в каких случаях направление является обязательным, как его получить, и что делать, если в выдаче такого направления отказывают.
Роль направления по форме 057у-04
Для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, получения консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право пройти соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. Таким документом является статистическая форма 057у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию». 
Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам
Для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) направления не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им для получения первичной медицинской помощи организацию.
Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт,  и  после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на прием к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике (невролог, эндокринолог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог и др.). 
Для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта  или же «узкого» специалиста. Иногда случается, что пациенту  необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике и для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники выдает соответствующее направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и во время их поведений - например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.   Если показаний для проведения стационарного обследования нет, а в поликлинике отсутствует необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в  другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации». 
Направление при госпитализации в стационары своего региона
Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление является обязательным . Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме.  Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент, то есть не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист -  например, хирург, уролог, кардиолог, гинеколог, работающие в поликлинике прикрепления. Этот документ дает право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи  в условиях дневного стационара. 
Есть ли ограничение на выбор стационаров?
По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию , оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе 1 .  Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если же пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, проблему всё же можно решить.
- Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом  больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют , - подчеркивает Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.
Важно:  Если в Вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.
Направление при госпитализации в федеральные центры
Другой порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь лечение в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний , утвержденных приказом Минздрава 1363н. В таким показания относятся: •  нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии; •  методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении; •  высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания; •  необходимость повторного хирургического вмешательства; •  необходимость дополнительного обследования; •  необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
Если  есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении . Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам (через информсистему или на бумажном носителе) формирует комплект документов – направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации.
-При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, пациент может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае направление не потребуется, в случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации , - отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
При выборе федеральной медицинской организации врач также информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.   Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?
Важно знать, что само направление – это важный документ. Если его выписал врач, это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству.  -При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий, - подчеркивает Михаил Пушков.
Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов.  Если пациент настаивает на госпитализации, а медицинский работник отказывается выдать направление, то необходимо в таком случае обратиться свою страховую медицинскую организацию , которая выдала полис ОМС.
Найти страхового представителя просто - вам лишь нужно для этого обратиться в свою страховую медицинскую организацию лично или по телефону, который указан в памятке застрахованного при получении полиса ОМС или в сети Интернет на сайте вашей страховой медицинской организации. Если вы застрахованы в ООО «Капитал МС»,  телефон контакт-центра Филиала в Волгоградской области - 8-8442-55-01-65 с 8-00 до 18-00 с понедельника по пятницу, 8-800-100-81-02 (круглосуточно).
-Рассмотрение жалоб и обращений от пациентов – профильная задача страховых медицинских организаций - бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У представителей СМО много возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и, заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например, неправомерный отказ в выдачи направления, отказ в госпитализации , - подчеркивает советник генерального директора  страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.   Кроме того, нужно знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить, насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи.
1   Об этом прямо указано в пункте 4 статьи 21 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункте 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года.